Отделение реабилитации Index Назад  
 
Стационар
Клиническая лаборатория
Диагностика
Физиоотделение
ЛФК
Советы врача
FAQ
Ждем помощи
Фотогалерея
Гостевая книга
Ссылки
 


 
 
 
 
 

 

 
 
 
 
Русский Медицинский Сервер - Партнерская программа
 
ЛЯМБЛИОЗ
Лямблиоз – распространенное протозойное заболевание инфекционное заболевание среди детей и взрослых.

Лямблиоз относится к паразитарным заболеваниям возбудители, которых ведут зависимый образ жизни за счет хозяина (человека и некоторых животных).

Лямблии (Lamblia Intestinalis Jiardia) впервые были описаны русским ученым Д. Ф. Лямблием (1859). Это простейшие, класс жгутиковых. В организме человека лямблии встречаются в виде двух форм – вегетативной (активная) и цист (неактивная).

Эпидемиология

Лямблии распространены во всех частях света, уровень заболеваемости колеблется в пределах 0,5-18 % и заметно повышается. Среди детей пораженность лямблиями колеблется в пределах 27-70%. Цисты лямблий выделяются с калом больных и могут сохранять жизнеспособность во влажной среде до 66-70 дней. Жизнеспособность цист лямблий в увлажненном кале сохраняется до 3-х недель. В водопроводной воде цисты сохраняются до 3-х месяцев. Установлено, что обычно используемые для очистки воды концентрации хлора не оказывают губительного воздействия на цисты лямблий. До недавнего времени считали, что человек является единственным резервуаром инфекции, но теперь установлено, они также паразитируют в организме собак, бобра, котят. Однако имеется мнение, что лямблии видоспецифичны и поэтому лямблии животных не патогенны для человека (А.Ф.Тумка). Наиболее частый путь заражения – вода, пищевые продукты, содержащие цисты лямблий. Лямблии могут передаваться и от человека к человеку, при наличии фекальных загрязнений окружающих предметов. Путь заражения фекально-оральный и контактный. Длительность периода инкубации 1-2 недели.

От зараженного лямблиозом человека во внешнюю среду выделяется огромное количество цист лямблий. С одного грамма фекалий ребенка может, выделится 241800 цист, а взрослого – до 12 млн.цист (за сутки – более 18 млрд.)

Цисты лямблий могут выделяться из организма как беспрерывно, так и прерывисто. По данным научной литературы, постоянное цистовыделение встречается лишь у 4,7% зараженных, а периодическое – у 95%. Длительность немых промежутков в среднем составляет по данным различных авторов 8-14 дней. Считается, что причина этого – изменение иммунореактивного состояния организма. Некоторые исследователи связывают цикличность выделения цист с сезонностью и характером питания (преимущественно углеводная пища способствует размножению лямблий).

С учетом устойчивости цист лямблий к воздействию внешней среды, особенно с нарушением правил личной гигиены, имеется высокая степень вероятности заражения всех членов семьи, детей в дошкольных и школьных детских коллективах. Обращает на себя внимание то, что у всех детей, имеющих привычку, держать палец во рту, грызть ногти, карандаши, ручки и т.д. в 100% выявляются лямблии.

Патофизиология.

Установлено, что при попадании в желудок жизнеспособных цист лямблий, их оболочки не разрушаются желудочным соком и они проникают в двенадцатиперстную кишку, где из каждой цисты образуется две вегетативные формы. С помощью присасывательного диска лямблии прикрепляются к ворсинкам эпителиальной оболочки двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки, т.е. там, где имеется щелочная среда и идет интенсивное пристеночное пищеварение. Всей своей поверхностью лямблии всасывают продукты расщепления пищевых веществ и таким образом вступают в конкурентные отношения с организмом человека за продукты питания.

Если вопрос о паразитировании лямблий в тонком кишечнике является однозначно решенным, то пребывание и размножение их в других отделах пищеварительного тракта остается дискутабельным. Клинические и экспериментальные данные многих исследователей позволяют констатировать, что лямблии обитают в желчных путях, желчном пузыре, непосредственно воздействуя на их слизистую. Патологическая картина гепатобилиарной формы лямблиоза характеризуется развитием участков воспалительной инфильтрации печеночной ткани с образованием мелких абсцессов, формированием холангита, воспалительных и деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Присутствие лямблий способствует переходу хронического гепатита в цирроз.

Имеются сообщения о нахождении лямблий в слизи и изъязвленных участках толстой кишки и удаленных червеобразных отростках.

Наиболее изучены изменения слизистой тонкой кишки при лямблиозе. Экспериментально установлено, что на одной ворсинке слизистой тонкой кишки содержится до 10 и более экземпляров лямблий. Кроме того, доказано, что лямблии проникают в глубину кишечной стенки, вызывая воспалительные изменения в верхних отделах тонкой кишки, а также фолликулярные и атрофические изменения в прямой кишке.

Вследствие значительных количеств лямблий и бурном их размножения в кишечнике, особенно при нерациональном питании, резко изменяется микробный пейзаж кишечника. В первом варианте появляются микроорганизмы и грибы, которых в норме не бывает в кишечнике в обычных условиях и которые в свою очередь стимулируют процесс размножения простейших. Во втором варианте – резко снижается количество кишечной палочки, бифидумбактерий, лактобактерий, обеспечивающих нормальный процесс пищеварения и всасывания. Многочисленные исследования доказывают, что у детей раннего возраста (до 3-х лет) чаще имеет место первый вариант, а у старших преобладает второй вариант.

Очень часто при лямблиозе имеет место дискинезия гепатобилиарной системы и кишечника. Считают, что лямблиоз является наиболее частой причиной дискинезии желчного пузыря со спазмом и атонией сфинктерно-папиллярной области и явлениями холестаза, особенно на первом году болезни. (К.Стоянов и соавт.).

Основываясь на данных литературы и собственных многолетних наблюдений за больными с ляблиозами, можно утверждать, что в последние десятилетие повсеместно, и особенно в зоне Урала и Западной Сибири, при постоянном воздействии неблагоприятных факторов среды обитания и повышенного радиационного фона, резко изменяющих сопротивляемость организма и его реактивность, создались условия для усиления патогенного влияния лямблий на все системы организма. Если раньше высказывались мнения об инфицированности лямблиями (лямблионосительство), предполагающие адаптацию организма человека к паразиту без повреждающих его влияний(взаимососуществования по типу симбиоза), то в современных условиях, при резком снижении иммунитета, органно-тканевых нарушениях под влиянием вредных экологических факторов( воздух, вода, продукты питания и т.д.) лямблии следует рассматривать как один из значимых повреждающих факторов, приводящих к формированию эндогенной интоксикации с разнообразной клинической, метаболической и иммунной патологией. Последовательность развития основных звеньев патогенеза кишечной, гепатобилиарной и смешанной форм лямблиоза может быть представлена следующим образом:

  • Травматизация лямблиями слизистых кишечника и желчных путей;

  • Изменение клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения и включения стресс-активирующих факторов, с развитием нарушения обмена белков, углеводов, липидов;

  • Повреждение тканей двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, желчных ходов, печени с развитием атрофии слизистых, образованием микроабсцессов и т.д.;

  • Изменение микробного пейзажа кишечника;

  • Усугубление ферментативной недостаточности и нарушение процесса метаболизма белков, жиров, углеводов;

  • Развитие процесса мальабсорбции;

  • Развитие моторно-эвакуаторных нарушений в билиарной системе и кишечнике, формирование стойких дискинезий;

  • Снижение выработки секреторных иммуноглобулинов-d, истощение иммунитета;

  • Накопление продуктов дисметаболизма, за счет распада продуктов жизнедеятельности простейших;

    В результате длительного существования лямблий в организме, особенно при сниженной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящей к повреждению практически всех органов и систем организма.

    Клиническая симптоматика

    На основании собственных наблюдений в сопоставлении с данными литературы приводим клинико-лабораторные симптомы при лямблиозе у детей. При обследовании пациентов чаще всего выявляется:

  • Стойкая обложенность языка;

  • Метеоризм и урчание в кишечнике («вздутый живот»);

  • «шум плеска» при исследовании толстой кишки (синдром Образцова);

  • болезненность в пилородуоденальной зоне, мезогипогастрии;

  • увеличение печени (нередко стойкое и значительное, умеренная или выраженная плотность печени при пальпации);

  • положительный синдром Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского (1/3 больных);

    Жалобы на периодические боли, преимущественно в околопупочной области, в правом подреберье, внизу живота, на отрыжку, вздутие и урчание в животе, ощущение переполнения желудка, чувство тяжести в подложечной области, снижение аппетита, иногда значительное. Расстройства функции кишечника чаще всего выражаются в её неустойчивости. У детей раннего возраста чаще отмечается многократный кашицеобразный стул в течение суток, реже запоры, у детей старшего возраста и подростков преобладают запоры с краткими периодами поносов. В фекалиях могут быть видны элементы не переваренной пищи.

    Часто бывают клинические проявления с преимущественным вовлечением в патологический процесс нервной системы. Больные жалуются на общую слабость, утомляемость, раздражительность, неглубокий сон, тревожные сновидения, головные боли, головокружения, появление тиков, гиперкинезов. Возможно развитие гипотонических кризов с обморочными состояниями. Часта клиника вегето-сосудистых дистоний – эмоциональная лабильность, локальный гипергидроз, субфебрилитет;

    Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто встречаются аритмии;

    При хроническом лямблиозе у детей, так и у взрослых выявляется полисимптоматика поражения кожи. Бледность кожных покровов, особенно кожи лица, отмечается у всех больных (что иногда считается парадоксальным при высоких показателях гемоглобина), что, вероятнее, обусловлено спазмом сосудов. Неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа») и иктеричный её оттенок выявляются уже в первые годы заболевания. Иктеричный оттенок кожи в сочетании с субиктеричностью или иктеричностью склер может иметь различную интенсивность и является симптомом холестаза (при гепатобилиарной форме лямблиоза). Серый и серо-иктеричный оттенок кожи формируется обычно при стойких запорах и при сочетании лямблиоза и описторхоза. Буро-иктерично-коричневая окраска кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок отмечается на более поздних этапах хронического течения лямблиоза и обусловлена, вероятно, присоединением глюкокортикоидной недостаточности. Изменение кожи ладоней и подошв - в последние годы часто регистрируемый симптом при лямблиозе. На первых этапах кожа принимает кирпично-красный оттенок. В дальнейшем цвет кожи становиться иктерично-розовым, появляется сухость кожи.

    Поражение красной каймы губ – частый симптом при лямблиозе у детей и подростков. Степень выраженности бывает различной: от легкого шелушения и сухости, на которые больные не обращают внимание, до выраженного хейлита с трещинами, заедами, шелушением пероральной зоны.

    У больных имеются изменения волос – они истончены, замедлен их рост, имеется разноцветная окраска волос.

    При лабораторном обследовании детей с лямблиозом чаще всего выявляется:

  • дискинезии в гепатобилиарной системе с явлениями холестаза (УЗИ, дуоденальное зондирование, холецистография);

  • в биохимических анализах крови – гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия, повышение уровня щелочной фосфотазы;

  • патологические копрологические синдромы;

  • нарушение кристаллизации желчи;

  • явления дисбактериоза;

  • в периферической крови имеет место лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, лейкопения, у детей старшего возраста, замедление СОЭ;

    По клиническому течению большинство исследователей выделяют острую и хроническую форму течения лямблиоза. Острая форма чаще встречается у младенцев и детей раннего возраста. Были случаи диагностики лямблиоза у детей уже в 2-3 месячном возрасте.

    При инфицировании лямблиями ребенка первых месяцев жизни (чаще от больных родителей или старших детей в семье) появляется острая диарея с невысокой лихорадкой, тошнотой, нарушением аппетита. Первоначально может быть стул до 10 раз за сутки, водянистый по консистенции, пенистый, позднее он становится жирным, зловонным. Повышается газообразование, живот вздут. Появляются абдоминальные спазмы, сопровождающиеся коликообразными болями.

    У значительной части зараженных появляются кожные проявления инфекционно-аллергического генеза в виде обильной отечной мелкопятнистой ярко-розовой сыпи, которая исчезает через 3-5 дней, или в виде усиления проявлений аллергического конституционального дерматита (краснота кожи век, голеней). К сожалению диагностика лямблиоза в этой стадии, практически не проводится из-за отсутствия целенаправленного обследования и настроенности врача на данную инфекцию.

    В связи с этим чаще мы имеем дело с хроническим лямблиозом, для которого характерны следующие симптомы:

  • симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – персистирующая диарея, чередование поносов и запоров, мальабсорбция, схваткообразные боли в животе, тошнота, снижение аппетита;

  • симптомы нарушения общего состояния – отставание в физическом развитии, потеря веса, недомогание, гипотрофия;

  • симптомы со стороны кожи – кроме описанных выше, крапивница, строфулюс, почесуха;

    При повышении защитных сил организма, правильном питании, достаточном отдыхе и т.д., ухудшаются условия для размножения лямблий, и происходит определенное очищение организма, уменьшается клиническая симптоматика. С другой стороны, воздействие всех факторов, ослабляющих иммунитет, нарушения в питании (особенно преобладание углеводистой пищи, сахаров) способствует быстрому размножению лямблий и развитию рецидива заболевания со всем комплексом симптомов, в том числе и со стороны кожи.

    Диагностика

    Лабораторная диагностика лямблиоза многообразна, но и трудна, особенно если используются только копрологические методы исследования. Анализ неудач в выявлении лямблий при исследовании фекалий позволил систематизировать основные причины неудач, ложноотрицательных результатов. К ним отнесены:

  • неправильно собранный материал для исследования (твердые фракции фекалий из нижних отрезков толстой кишки);

  • представление в лабораторию кала на фоне приема медикаментов (антибиотики, антациды, антидиарейные средства, слабительные и т.д.), повреждающие морфологию паразитов;

  • погрешности лабораторного исследования (не используются все методы подготовки материала, некачественная подготовка мазка, отсутствие настойчивости при осмотре препарата);

  • исследование фекалий в так называемый «немой» период, когда прекращается выделение цист лямблий (сроком на 8-14 дней)

    При устранении данных причин при первом обследовании кала выявление лямблий возможно уже у 76% больных, после второго исследования вероятность увеличивается до 90 %. Однако, обнаружение цист лямблий в кале не всегда возможно при лямблиозе, подтвержденном другими методами. Непостоянное выделение цист с калом требует неоднократного исследования фекалий, а также использование других методов лабораторного исследования.

    Копрологический метод наиболее доступный, но и наименее информативный, однако для повышения выявляемости лямблий в фекалиях можно внедрять следующие модификации:

  • использование жидких фракций фекалий из последней порции (прилежащей к тонкой кишке), собранной из 6-7 мест методом соскоба; не должны применяться медикаменты в течение 5-7 дней; для получения стула при запорах могут быть использованы свечи – глицериновые и бисаколдил);

  • консервация в стеклянной посуде с 10% формалином или мертиолатенодин-формалином MISE, поливинилалкоголем (ПВА) в течение нескольких дней порций ослабленного кала (консерванты не разрушают цисты лямблий);

  • различные методы окраски мазка фекалий – раствором Люголя или трихромом гаматоксилином железа. Трихром рекомендуется использовать с ПВА-фиксированными образцами кала.

    Больным с клиническими проявлениями лямблиоза, но при отрицательном результате исследования фекалий, целесообразно исследовать аспирант двенадцатиперстной кишки или верхнего отдела тощей. Как правило, в нем содержится большое количество лямблий, в том числе и трофозоитов (они видны в свежих мазках).

    Самым надежным методом диагностики лямблиоза является дуоденальная биопсия. Показанием для проведения дуоденальной биопсии являются: типичная клиническая картина лямблиоза, при отрицательных копрологических исследованиях и один из патологических симптомов: отек и сегментация тощей кишки при эндоскопическом исследовании, патологический лактозотолерантный тест, отсутствие секреторного Jgd, гипогаммаглобулинемия, ахлоргидрия.

    Встречный иммуноэлектрофорез и ферментосвязывающий иммуносорбентный анализ используется многими исследователями для быстрого выделения антигена лямблий в кале. Для этого используется кроличья антисыворотка против лямблий. Чувствительность метода –92-98%.

    Серологические методы исследования доступны в настоящее время лишь на исследовательском уровне.

    Лечение

    При установлении диагноза – острый лямблиоз, наряду с комплексом мероприятий по детоксикации (энтеросорбция, инфузионная терапия), восстановлении процессов пищеварения и всасывания (ферменты, витамины, биопрепараты) используются препараты с просбицидным действием (фурозолидон, трихопол, фазижин).

    Диагноз острого лямблиоза как у детей, так и у взрослых ставится крайне редко. практическому врачу, как правило, приходиться иметь дело с хроническими формами данного заболевания. Для лечения хронической формы лямблиоза используется следующий 3-х этапный метод лечения:

    Первый этап - ликвидация эндотоксикоза, механическое удаление лямблий, повышение защитных сил организма. Продолжительность этапа от 2 до 4 недель в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза. На данном этапе комплекс мероприятий включает:

  • диету и режим питания, направленный на создание условий, ухудшающих размножение лямблий и введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами – каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, овощи, брусника, клюква, растительное масло, со значительным ограничением углеводов, особенно сахаров;

  • желчегонные травы и препараты (никодин, холензим, оксафенамид, энтеросгель);

  • очищение билиарной системы, желчного пузыря и кишечника один раз в 6-7 дней: прием натощак 25% раствора сернокислой магнезии (от 50 до 100 мл) или 30 – 50 % раствора сорбита или ксилита натощак с последующим обильным (до 300 мл) питьем кипяченой воды (но не минеральной!) в течение 2 часов. После освобождения кишечника в течение дня разгрузочная диета (отварной рис, печеные овощи и фрукты, высокожидкостной режим).

  • рисорбция в течение 2-4 недель – натощак принимается отварной рис, приготовленный по следующей методике: 2 столовые ложки риса вечером залить холодной водой, утром промыть, залить кипятком (250-3000 мл), кипятить 2 минуты (проделать так 3 раза). Откинуть рис на дуршлаг, промыть горячей водой, уложить на любимую тарелку и медленно начать есть рис, прожевывая каждую порцию до полного смачивания слюной. Не пить, не принимать пищу в течение 4 часов. В течение дня пить кипяченую воду 4-6 стаканов. Курс 40-45 дней.

  • прием энтеросорбентов – полифепан, холестирамин, СУМС, в течение 7-10 дней;

  • ферменты (по показаниям)

  • сера очищенная 0,1 – 0,3 три раза в день до еды 2 недели;

  • промывание кишечника кипяченой, слегка подкисленной лимоном водой комнатной температуры ( в объеме 1,5-2,0 литра) накануне 2-го этапа лечения;

    Второй этап – противопаразитарное лечение одним двумя курсами. Макмирор 1,5 г/кг веса в сутки. Детям раннего возраста проводится лечение фуразолидоном в возрастных дозировках. Курс длительностью 5-7 дней.

    При хроническом течение заболевания детям старшего возраста и взрослым проводится 2 курса лечения: 1- трихопол из расчета 25 мг на 1 кг массы тела в сутки 5-7 дней. Затем, после 3-х дневного перерыва – фуразолидон в течение 5 дней. После курса трихопола и фурозолидона рекомендуется тюбаж. В период противопаразитарной терапии необходимо следить за ежедневным освобождением кишечника.

    Третий этап – повышение иммунитета и создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике. На этом этапе также большое значение придается режиму и характеру питания (смотри выше). Рекомендуется ежедневное употребление салатов из свеклы и отвара свеклы, брусники, клюквы. Фитотерапия – прием отвара березовых почек в течение 2-3 недель, после перерыва – 10-12-дневный курс отвара толокнянки (по данным литературы, при этом создается среда, способствующая разрушению цист лямблий). Показано применение 20% спиртовой вытяжки прополиса по 5 капель 2 раза в день в течение 2 месяцев.

    Терапевтический эффект наблюдается у 92-95% больных. Однако, как показывает опыт, нередко при контрольных лабораторных анализах через 3-6 месяцев вновь обнаруживаются лямблии. Возникает вопрос о дифференцировании в этих случаях рецидива заболевания или реинфекции.

    В настоящее время не установлены убедительные симптомы течения лямблиоза при рецидиве или реинфекции. Однако, в каждой семье или дошкольном учреждении, где выявлен больной лямблиозом, должны быть проведены противоэпидемические мероприятия. Кроме того, чрезвычайно важным для профилактики реинвазии является соблюдение всех гигиенических навыков с предварительным обучением им детей.

     
    MedLinks Banner Exchange 468x60

    Idea & web-design: Alexander Shcheglov. Copyright © 2001-2010. E-mail:childhospital@narod.ru

    Hosted by uCoz